Ermächtigte Ärzte dürfen Leistungen ausschließlich im Rahmen des Ermächtigungsumfangs abrechnen, der durch den Zulassungsausschuss festgelegt wurde. Dieser Umfang definiert genau, in welchem Umfang und für welchen Personenkreis Leistungen über den EBM erbracht und abgerechnet werden dürfen. Eine Abrechnung außerhalb dieses Rahmens ist nicht zulässig, sodass die darüberhinausgehenden Leistungen durch die Kassenärztlichen Vereinigung Bremen im Rahmen der Quartalsabrechnung gestrichen werden.
Um solche Streichungen zu vermeiden, ist es notwendig, die Bedingungen der Ermächtigung genau zu kennen und einzuhalten.
Im Folgenden werden wir anhand eines Beispiels genau erklären, auf welche Punkte im Rahmen der Abrechnung zu achten ist.
Beispiel: Ermächtigungsumfang
Umfang: (siehe 1: Überweisungsvorbehalt)
Auf Überweisung durch HNO-Ärzte
- Auftragsleistungen:
1.1. Vestibularisprüfung zur Klärung schwerer diagnostischer Fragen nach den GOP 09324, 09325 EBM in der jeweils gültigen Fassung A (siehe: 2. Auftragsleistungen, Konsiliaruntersuchungen, Mit- und Weiterbehandlung)
1.2. Bei Cochlear Implantat-Nachversorgung nach den GOP 09320, 09321, 09335, 09336 EBM in der jeweils gültigen Fassung A
sowie die GOP 01436, 01600-01602, 40110, 40111, 86900 und 86901 EBM in der jeweils gültigen Fassung - Konsiliaruntersuchungen:
2.1. Klärung schwerer differentialdiagnostischer Fragen ausschließlich nach den GOP 09311, 09320, 09322, 09323, 09327, 09345, 33011, 33060 und 33070 EBM in der jeweils gültigen Fassung K
2.2. Bei Cochlear-Implantat zur prä- und postoperativen Versorgung nach der GOP 09321 EBM in der jeweils gültigen Fassung K
2.3. Kardiorespiratorische Polygraphien nach Zungenschrittmacherimplantaten nach der GO? 30900 (siehe: 3: Genehmigungspflichtige GOP)
1. Überweisungsvorbehalt
Ein besonders wichtiger Punkt ist der Überweisungsvorbehalt: In dem vorliegenden Beispiel darf der ermächtigte Arzt nur auf Basis einer Überweisung durch HNO-Ärzte tätig werden. Dabei ist es entscheidend, dass bei der Abrechnung die Betriebsstättennummer (BSNR) und die lebenslange Arztnummer (LANR) des überweisenden Arztes korrekt und zueinander passend angegeben werden. Es muss sichergestellt sein, dass BSNR und LANR dieselbe Arztpraxis bzw. denselben Standort abbilden.
Ein Beispiel: Die Kombination aus einer LANR aus Bremen und einer BSNR aus Niedersachsen ist nicht zulässig und führt zu einem formalen Fehler, der dazu führen wird, dass der Fall in der Quartalsabrechnung zurückgestellt werden muss, sofern der Sachverhalt nicht im laufenden Quartal geklärt werden kann. Nach Korrektur der Angaben durch den ermächtigten Arzt können diese Leistungen in der folgenden Quartalsabrechnung ordnungsgemäß erneut eingereicht werden.
Daher ist stets sorgfältig zu prüfen, ob die Überweisungsdaten vollständig und korrekt erfasst sind, um Honorarkürzungen, Abrechnungsrückläufer oder unnötige Verzögerungen zu vermeiden.
2. Auftragsleistungen, Konsiliaruntersuchungen, Mit- und Weiterbehandlung
Auftragsleistungen, Konsiliaruntersuchungen sowie Mit- und Weiterbehandlungen sind klar voneinander abzugrenzen. Ist im Ermächtigungsumfang z.B. festgelegt, dass die Leistungen als Auftragsleistungen zu erbringen sind, darf der ermächtigte Arzt ausschließlich auf der Grundlage einer Überweisung zur Auftragsleistung tätig werden.
Wird stattdessen eine Überweisung zur Konsiliaruntersuchung oder Mit- und Weiterbehandlung verwendet, handelt es sich um eine Abweichung vom Ermächtigungsumfang. Dann werden abgerechnete Leistungen durch die KV Bremen gestrichen, wenn der Sachverhalt nicht im laufenden Quartal geklärt werden kann.
Beispiel: Laut dem abgebildeten Ermächtigungsumfang dürfen die GOP 09324 und 09325 nur abgerechnet werden, wenn eine Überweisung zur Auftragsleistung vorliegt. Wird der Fall in der Quartalsabrechnung als Konsiliaruntersuchung oder sogar als Mit- und Weiterbehandlung angelegt, müssen die Leistungen seitens der Kassenärztlichen
Vereinigung Bremen gestrichen werden.
3. Genehmigungspflichtige GOP
Auch bei einer erteilten Ermächtigung sind nicht automatisch alle Leistungen abrechenbar. Einige Leistungen sind genehmigungspflichtig und setzen einen gesonderten Antrag voraus. Außerdem müssen erforderliche Nachweise eingereicht werden, die für eine Genehmigung notwendig sind. Erst wenn die Genehmigung erteilt ist, dürfen diese Leistungen abgerechnet werden. Werden die Leistungen ohne eine entsprechende Genehmigung abgerechnet, führt das ebenfalls zu Streichungen bzw. zu Nachfragen durch die KV Bremen.
Die KV Bremen empfiehlt daher allen ermächtigten Ärzten, regelmäßig zu überprüfen, ob ihre aktuelle Tätigkeit dem erteilten Ermächtigungsumfang entspricht, Überweisungsdaten sorgfältig zu kontrollieren und die Bedingungen für genehmigungspflichtige Leistungen genau zu beachten. So kann eine reibungslose Abrechnung gewährleisten werden.
